第三节　脊髓被膜及血供

一、被膜

脊髓外面包有三层被膜，从外向内依次是硬脊膜、脊蛛网膜和软脊膜（图2-13），起保护和支持脊髓的作用。

（一）硬脊膜

硬脊膜厚而坚韧，由致密纤维结缔组织构成，形成长管状鞘囊，上端附着于枕骨大孔边缘，与硬脑膜相续，下端在第2骶椎高度变细，包裹终丝而附于尾骨骨膜，其外层与椎骨骨膜相融合，内层坚厚，包被脊髓及其他两层脊膜，并且发出延长部，向两侧在椎间孔处延续为脊神经外膜。硬脊膜与椎管内壁膜之间存在一窄间隙，称硬膜外腔，腔内的结缔组织束将硬脊膜固定于椎管壁上，并支持腔内全部组织，腔内充满富含有脂肪的结缔组织、蜂窝组织、椎内静脉丛及动脉血管网，因椎管狭窄等因素导致静脉血淤滞时，可使椎内静脉丛扩张而产生临床症状；腔内略呈负压；其大小在椎管各段稍有不同。硬脊膜与蛛网膜之间是狭窄的硬膜下腔。

（二）脊蛛网膜

脊蛛网膜由薄而透明的一层结缔组织膜构成，柔软无血管，在脊柱下端包绕脊髓下端与马尾神经根。与软脊膜间的间隙称蛛网膜下腔，内有脑脊液。此下腔向上在枕骨大孔处经正中孔和外侧孔与小脑延髓池相通连，腔的下部在马尾和终丝的周围特别扩大，为终池。在此腔后方正中部有蛛网膜背侧隔，对脊髓起固定作用。腰椎穿刺术一般在第3～4或第4～5腰椎间进行，抽取脑脊液或注入药物（如麻醉药或碘油行脊髓造影等），由于长的马尾神经根游动于脑脊液内，因此，不致刺伤脊髓。

（三）软脊膜

软脊膜很薄，柔软且含有丰富的血管，故又称血管膜，紧贴脊髓，并发出纤维隔进入脊髓组织。软脊膜紧贴神经根，通过蛛网膜下腔而与硬脊膜相接。

在脊髓的侧面，神经前、后根之间，软脊膜形成两排三角形韧带，称为齿状韧带，其尖端附着于蛛网膜及硬脊膜，齿状韧带不紧张，但对脊髓起悬系固定作用，且不影响脊髓随脊柱的屈伸作用。脊髓借齿状韧带和脊神经根固定于椎管内；由于脊髓较细，其前后径和横径较椎管的前后径和横径为小，故脊柱运动时，椎管壁并不触及脊髓，但在椎管狭窄时，脊柱的运动将对脊髓产生一定的影响。

二、脊髓血液循环

（一）动脉

1.组成及特点

脊髓的动脉有三组（图2-14）：脊髓前动脉、脊髓后动脉、神经根动脉，它们围绕脊髓通连成网。就脊髓营养血管来说，颈段和腰段比胸段丰富。由于神经元胞体的代谢水平高于其突起部分，即脊髓灰质的血液供应多于白质，所以脊髓灰质的毛细血管网比白质稠密。颈、腰段因灰质较多，其血供也较充分。

（1）脊髓前动脉：

左右椎动脉上行经枕骨大孔进入颅腔后，在延髓部即将合成基底动脉前，由其末端各自发出一对细小的分支，走向前下方。先在延髓前面下降至橄榄体下端，常在未出枕骨大孔前合成一干，形成脊髓前动脉，向下纵行于脊髓前正中裂，沿途收集6～8支前根动脉。在下降到脊髓圆锥处，多分为两支，左右各一，向后与脊髓后动脉吻合。

脊髓前动脉在脊髓部有两条分支：一是分支绕脊髓向后与脊髓后动脉的分支吻合，形成动脉冠；二是中沟动脉，数量较多。中沟动脉进入前正中裂后，左右交替入脊髓，经白质前连合，分布于脊髓横断面一半的前2/3，包括灰质的前角、侧角和后角的基底部以及白质的前索与侧索的深部（图2-15）。

中沟动脉在腰部最多，在胸部最少。每节胸髓仅有一支中沟动脉，因此胸髓节段的血供最差。胸髓节段动脉冠和腰、颈髓相比也较小。所以当胸髓节段的脊髓前动脉梗死时，易引起脊髓变性，且其变性范围较广。由于梗死后缺血灶波及皮质脊髓侧束，患者主要表现为病灶以下的上运动神经元性瘫痪以及损伤节段的下运动神经元性瘫痪；病灶影响脊髓丘脑侧束，可导致病灶以下痛、温觉缺失；病灶涉及双侧脊髓侧角及上、下行内脏活动的传导束，可导致内脏反射的异常如休克期尿潴留和尿失禁等。在脊髓损伤恢复期可借动脉冠建立侧支循环，痛觉和温度觉可有部分或完全恢复。

（2）脊髓后动脉：

左、右各一支，各起始于延髓部同侧椎动脉或小脑后下动脉，沿脊髓的左右后外侧沟下行，沿途接受5～8支后根动脉。脊髓后动脉在后根的侧方进入脊髓，分布于后角和后索及侧索的浅层。当此动脉发生缺血性病变时，可引起同侧肢体病灶平面以下深感觉缺失、感觉性共济失调、深反射消失；病灶同侧肢体节段性浅感觉缺失（后角）和束带感（后根）。由于脊髓后动脉分布区较小，侧支循环较好，所以很少见到这种症状或发生的症状很轻。

（3）神经根动脉：

神经根动脉为一系列的节段性动脉，颈部来自颈深动脉、椎动脉本干，胸部来自肋间动脉，腰部来自腰动脉、髂腰动脉和骶外侧动脉，伴随神经根由椎间孔进入椎管，穿入硬膜后分为前、后根动脉。在胎儿发育早期，每个脊髓节段都有本节的根动脉，但在晚期，这些血管只分布于脊神经根和脊神经节。根动脉大小差别很大，其最大者称为大根动脉，约2/3的人位于第6胸椎及第3腰椎的左侧。前根动脉至脊髓前正中裂后，向上、下发出升支和降支，与相邻前根动脉的降支和升支吻合；后根动脉行走在脊髓后外侧沟，在后根丝的侧方，向上、下分出升支和降支，与相邻的降支和升支吻合。有时，其吻合不完全而有间断现象。

在颅内所形成的脊髓前、后根动脉仅分布于颈髓节段的上部，一般止于第4或5颈髓节。3条动脉一般都很小，在下行时靠根动脉来加强。

前、后神经根动脉与脊髓前、后动脉借脊髓表面的分支相互吻合，形成环绕脊髓的小动脉网，称为脊髓动脉冠。由动脉冠的分支进入脊髓实质，营养前索和侧索的周边部。这些进入脊髓的小动脉网，仅有毛细血管吻合，因此可视为终动脉。当一支阻塞后，其供应区多发生软化，而不易建立侧支循环。

2.脊髓血供的危险区

脊髓的血供储备甚少，仅能满足其最低的代谢需要；供应脊髓的中央沟动脉及软脊膜动脉各自供应某一特定部位，属于终动脉，其毛细血管床之间无吻合；胸腰部脊柱手术时结扎节段动脉，如腰动脉或肋间动脉，一般不致于引起脊髓损害，但应特别注意常在此处发出的前大根动脉。

脊髓的某些部位是两个动脉供应区的过渡带，血供较差，如果有一条动脉阻断，局部易发生缺血性坏死，称为危险区。一般认为第1～4胸髓节（特别是第4胸髓节，在T₂平面）和第1腰髓节（在T₁₀平面）为危险区。胸段椎管最狭窄处也是脊髓血供最差部位或危险区（图2-16），这部分如血供发生障碍，最易发生截瘫。由于在T₄～T₉椎管的前后径和横径均较小，该段椎管最为狭窄；而脊髓前动脉在胸段又较细，分支少见；脊髓后动脉的吻合网在胸段少见，因此胸段脊髓的血运较差，而T₄～T₉脊髓的血运是整个脊髓中最不丰富之处。故T₄～T₉脊髓也称作脊髓血运临界处，该临界处的损伤或手术，易导致此段血管阻塞或受压，使脊髓缺血、变性、甚至坏死。

（二）静脉

脊髓静脉属于椎静脉系，分布的情况大致和动脉相同，可分成脊髓前、后静脉和神经根静脉，但数量较动脉多，口径增粗，主要分布于脊髓的后面，其次是前面，两侧最少。脊髓静脉血多数经根静脉进入椎间静脉；连通各纵行静脉干的静脉冠，形成软脊膜静脉丛，与椎静脉丛有吻合支，故其静脉血也可注入硬膜外腔的椎内静脉丛而进入椎内静脉，再流向椎管外的静脉，返回心脏。硬膜外腔的外伤或手术，易引起各静脉支的损伤而出血。

脊髓前、后静脉均为一条，在不同平面借根静脉回流。脊髓前静脉行于脊髓前正中裂，沿途有脊髓深层的中央静脉和沟静脉注入；脊髓后静脉位于脊髓后面，纵贯脊髓全长，形成较丰富的静脉丛。在脊髓前面有6～11条前根静脉，脊髓后面有5～10条后根静脉，它们与脊髓前、后静脉相连。脊髓静脉或淋巴遭受压迫时，可引起水肿，产生脊髓受损症状。

（郭友华　汪华侨）