第四节 研究目的与意义

1.研究目的

20世纪60年代末以来，全球一些较发达国家开始重视并先后推行长期护理保障制度来应对人口老龄化背景下失能的社会风险。各国长期护理保险制度的诞生是社会、经济、政治、文化等多种因素共同作用的结果。虽然这些因素在各国都有所差异，但还是存在一些共同或相似之处，主要表现在人口结构老龄化与高龄化、家庭结构日益小型化、老年人生活逐渐空巢化、女性就业结构职业化、疾病结构慢性病化、失能老年人及其家庭经济贫困化等方面。

按筹资模式来划分，国外长期护理制度主要有津贴模式、社保模式、商保模式和混合模式。

长期护理津贴模式是指主要通过政府财政支出购买长期护理服务提供给有需要的老年人以及补助给非正规护理者的一种社会保障制度形式。目前，全球实施该制度的国家主要有英国、瑞典、瑞士、澳大利亚、奥地利、比利时、加拿大等二十多个国家。长期护理津贴模式的特点有如下三点。一是，资金来源于国家的一般税收，基本上由政府承担，个人不承担或承担少量的费用。二是，通过救助方式给予津贴的国家，遵循选择性原则，受益资格要与个人资产以及收入相关，一般对低收入家庭的老年人提供补助；而通过福利方式给予津贴的国家，按照普遍性原则进行分配，只要符合资格标准，按程序审核后就能获取补助或服务。三是，保障内容大多是一揽子的照料服务计划，包括日常生活照料和医疗保健康复。

长期护理社会保险模式是指政府颁布护理保险法律，以社会化（个人、企业及政府）筹资的方式来解决老年人长期护理服务费用的分担。全球推行该制度的国家有荷兰、以色列、德国、卢森堡、日本以及韩国。其中，制度最健全的是德国和日本。这种模式的特点主要有：第一，具有社会保险的一般特征，如强制性、互济性、福利性及公平性等；第二，保险金支付实行现收现付；第三，参保人的保险待遇水平高低在某种程度上与其缴费的多少相关。

长期护理商业保险模式实质是一种市场化的金融产品，由个人投保、保险公司支付现金或提供服务的形式来实现个人失能、失智后长期护理风险的分担。目前全球长期护理商业保险做得最大的是美国，其他国家长期护理商业保险都不占主体。该模式的特点有个人自愿、合同约束、资金互济、市场运作、政府监管等。

长期护理混合模式是指将长期护理服务中日常生活照料费用通过福利性质的个人津贴来支付，而医疗保健康复费用则由社会医疗保险来承担。其代表国家是法国。该模式的显著特点在于：将不属于挽救生命而属于提高生活质量的医疗保健康复费用交给社会医疗保险负责，加重了医保基金和财政支付的压力。

上述四种模式分别是这些国家长期护理保障制度的主体成分。就每个国家而言，其长期护理保障制度都是混合模式。例如，实行津贴模式的国家还有长期护理商业保险产品；实行社保模式的国家本身就包含津贴补助，此外也有长期护理商业险；实行商保模式的美国亦有对低收入人群提供的护理服务津贴救助（Medicaid）；实行长期护理特殊模式的法国其实商业保险的市场份额仅次于美国。就政策意义来说，实施长期护理保障制度的国家，首先是在较大程度上解决了老年人长期护理问题的社会风险，推进了社会公平；其次是增加了护理服务就业岗位，推动了老年服务产业经济的发展；最后是缓解了老年人以住院代替养老的现象，也减轻了社会医疗保险基金的亏空压力。但是，各国也不同程度地存在财政支出逐年增长、覆盖面不公平、受益水平地区差异大以及质量参差不齐等问题。

与上述这些国家一样，我国也面临人口结构、家庭结构、疾病结构、女性就业结构等多方面的转变，养老服务也由农业社会的家庭责任逐步演变成工业社会的严重风险。作为一个有两亿多名老年人口的大国，在人口老龄化高峰到来之前如何解决老年人长期护理服务风险；国际长期护理保障制度有多种模式，我国应借鉴采取哪一种模式抑或多元模式；筹资模式确立后，长期护理服务体系又如何构建；等等。这些都是本研究要加以探索解决的理论问题和现实问题。

2.研究意义

理论意义。自1889年德国颁布了世界上第一个养老保险法——《老年、残疾和遗属保险法》以来，绝大多数发达国家和发展中国家相继建立了养老保险制度，从经济上保障了老年人的晚年生活。随着工业化国家人口老龄化的推进，患慢性病和失能的老年人增多，发达国家开始重视并普遍实施养老服务保障。在养老服务供给的具体形式上，整体来说有居家养老、社区养老和机构养老三种方式，但具体国家的侧重点有所不同。例如，①英国的社区照顾模式。这一模式主要由社区提供生活照料（居家服务、家庭照顾、老年人公寓、托老所）、医疗保健服务、心理支持、整体关怀（如政府兴建社区老年活动中心）等养老服务。②美国的老年人服务计划（Program of All-inclusive Care for the Elderly，PACE）。PACE项目服务的内容主要包括针对居家养老和机构养老的老年人的医疗性服务（基础医疗服务、急性病服务以及慢性病的长期医疗服务）、社会性服务（饮食、洗浴、心理咨询以及家政服务等）和康复性服务。③日本的以家庭养老为依托的社区共同服务模式。这一主要由非营利组织提供的社区服务模式不仅包括提供上门服务、日间照顾服务、短期托付护理服务、长期照顾服务、老年保健咨询和指导服务等内容，还包括家庭访问介护服务、家庭访问医疗护理服务等。[19]总的来说，发达国家养老保障制度建设真正做到了经济保障、服务保障和精神保障的有机结合。本研究是在目前家庭养老、社区照顾的基础上开展我国老年服务保障体系建设的探索研究，寄希望于能够丰富和完善我国养老保障理论和方法。

实践意义。中华人民共和国成立以来，从1951年国务院颁布的《中华人民共和国劳动保险条例》到1997年建立的“社会统筹与个人账户相结合”城镇职工养老保险制度，再到城镇居民养老保险和新型农村养老保险制度的试点推广，无一不是以收入保障为目标。在城市和农村虽然也有以养老服务为重点的老年人福利，但是仍存在资金来源不足、服务供给失衡、服务质量不高等诸多难题。党的十九大报告提出“积极应对人口老龄化，大力发展老龄服务事业和产业”。本研究成果将为政府决策提供理论参考，也为“健康中国”、政府购买公共服务等制度构建提供路径选择。